Hva med taushetsplikt og samtykke?

​I arbeidet med å ivareta barna til pasienten, plikter man å ivareta taushetsplikten overfor pasienten. Dette innebærer at informasjon om pasienten til barn og til andre som skal ivareta barna krever pasientens samtykke. Dersom pasienten samtykker i at det opplyses om sykdomsforhold og behandlingsopplegg, vil dette selvsagt lette arbeidet med å ivareta barns behov for informasjon og oppfølging. Dersom pasienten ikke samtykker i at taushetsbelagt informasjon deles, vil dette i praksis vanskeliggjøre og til en viss grad avgrense arbeidet knyttet til helsepersonell loven § 10a.                                      

av Bente LaForce, foretaksadvokat/avdelingssjef juridisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF

 

Arbeid må fokusere på innhenting av samtykke

Behovet for samtykke fra pasienten innebærer at helsepersonell må arbeide målrettet for å få pasienten til å forstå barnas behov for informasjon og eventuelle tiltak. Det er tungt for mange pasienter å tenke på at egen sykdomssituasjon er en belastning for barna, og mange vil helst skjerme barna ved ikke å involvere dem. Forståelse for barnas behov for informasjon og oppfølging vil kunne medføre at pasienten i større grad er villig til at informasjon formidles, både direkte til barnet og til andre pårørende som skal ivareta barnet, enten dette er familiemedlemmer eller personer hjelpeapparatet. Taushetsplikten og behovet for samtykke medfører at et må forsøke å etablere et godt samarbeid med pasienten som fokuserer på barnas behov. Gjennom et slikt samarbeid blir det også enklere å både snakke om og få samtykke.

Arbeidet med å få pasienten til å forstå barnets behov, og selv bli en aktør i arbeidet med å involvere og hjelpe barn, er noe av kjernen i helsepersonells plikt etter helsepersonell loven § 10a. Det er tale om en prosess, der pasienten skal oppleve en bevisstgjøring hva gjelder barnets behov for informasjon og oppfølging.

Krav til gyldig samtykke

Pasienten skal avgi et såkalt gyldig samtykke. Et gyldig samtykke er avgitt frivillig og uten utilbørlig press fra en person som forstår hva hun eller han samtykker til. For å forstå hva man samtykker til, må informasjon til pasienten være tilpasset den enkeltes individuelle forutsetninger og situasjonen. Informasjonen må omfatte hvilke opplysninger det er aktuelt å gå videre med og hva som er formålet med informasjonsdelingen.

Utilbørlig press vil kunne være å ”true” med bekymringsmelding til barnevernet, dersom pasienten ikke samtykker til at informasjon gis videre. Det er imidlertid ikke utilbørlig press å si at man vurderer bekymringsmelding, dersom det er mistanke om alvorlig omsorgssvikt, og manglende samarbeid fra pasienten forsterker denne oppfatningen.

Det vil ikke bli vurdert som utilbørlig press å fortelle pasienten at barn kan ta skade av ikke å få informasjon og nødvendig oppfølging. Pasienter som i utgangspunktet ønsker å holde barna utenfor sin sykdomssituasjon, vil kunne oppfatte enhver samtale om barnas behov som truende og vanskelig.
Hvis helsepersonell av ulike grunner unngår disse vanskelige samtalene, står en i fare for ikke å oppfylle plikten til å ivareta barna i henhold til helsepersonell loven § 10a.

Et samtykke er gyldig ”så langt det rekker”. Det vil si at et samtykke kan avgrenses i tid, og det kan settes vilkår til hvem som skal bli informert. Det er også slik at et samtykke når som helst kan trekkes tilbake, eller avgrenses.

Dersom man ikke oppnår et gyldig samtykke, er man bundet av den lovpålagte taushetsplikten, og kan ikke gå videre med informasjon om for eksempel pasientens helsetilstand og behandlingsopplegg.

Hva er det aktuelt å innhente samtykke til?

En pasient må alltid samtykke til at taushetsbelagt informasjon formidles til andre. For ivaretaking av barn kan det være aktuelt å informere både barna selv, andre omsorgspersoner og / eller personer i hjelpeapparatet eller ved barnehagen/skolen til barna. Det er ikke tilstrekkelig å innhente et samtykke til formidling av informasjon generelt. Pasienten må gjøres kjent med hvem det er aktuelt å informere og hva det skal gis informasjon om.

I tillegg til å samtykke til at informasjon gis videre, kan det være aktuelt å innhente samtykke til konkrete tiltak som skal være en del av oppfølgingen av barnet. Det kan være tale om tiltak i form av ekstra oppfølging i barnehage/skole, samtaler med helsesøster, deltaking i familiegrupper mv.. Hvorvidt pasientens samtykke er nødvendig for slike tiltak, avhenger av om pasienten har rett og plikt til å ta avgjørelser på vegner av barnet. Dette gjelder i utgangspunktet alle foreldre med foreldreansvar, jf. barneloven 30. Samtidig er det slik at der barn ikke bor sammen med begge foreldrene, kan den forelder som barnet bor fast sammen med ta enkelte avgjørelser alene. Dette gjelder den daglige omsorg for barnet, jf. barneloven § 37. Det kan her dreie seg om avgjørelser knyttet til oppfølging i skole/barnehage og/eller hjelpetiltak fra helsestasjon eller andre deler av det kommunale hjelpeapparatet. Dersom barnet ikke bor sammen med pasienten, vil pasienten altså ikke kunne nekte en hel del oppfølgingstiltak, og samtykke fra pasienten er overflødig. Samtidig er det på sin plass, når pasienten uansett informeres om aktuelle tiltak, at en lytter til hva pasienten tenker om tiltakene. Dette for å legge til rette for at pasienten blir aktiv i arbeidet med oppfølging av barn, som uavhengig av fast bosted blir påvirket av at mor eller far er syk.

Kan et samtykke være muntlig?

Samtykke kan være muntlig, men bør dokumenteres i journal. Dersom det gjelder samtykke til informasjon til barn, er muntlig samtykke det naturlige utgangspunkt. Når det gjelder informasjon til hjelpeapparatet, kan det være greit at samtykket er skriftlig, på et skriv der det også fremgår hva samtykket omfatter. Skjema for samtykke til henholdsvis informasjonstildeling og tiltak finnes vedlagt departementets rundskriv.

Hva med de tilfeller der pasienten ikke er samtykkekompetent?

Pasienter som på grunn av sin sykdom åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, har ikke samtykkekompetanse, og kan derfor ikke avgi et gyldig samtykke. Dette vil gjelde dersom pasienten er bevisstløs eller i psykoselignende tilstand. I slike tilfeller må en enten bygge på et såkalt presumert samtykke, eller innhente samtykke fra nærmeste pårørende, jf. hpl § 22(3). Et presumert samtykke foreligger dersom det framstår som klart at pasienten hadde samtykket, dersom han eller hun hadde vært samtykkekompetent. For å fastslå hva pasienten hadde ønsket, må man bygge på kjennskap til pasienten og informasjon fra pårørende. Dersom man på grunnlag av kjennskap og informasjon antar at pasienten ville ønske at barn ble informert, foreligger et såkalt presumert

samtykke. Informasjon skal da gis til pårørende og barn på samme måte og i samme omfang som om pasienten var samtykkekompetent. Det er viktig å journalføre vurderinger rundt presumert samtykke.

Dersom det ikke er grunnlag for et presumert samtykke, må nærmeste pårørende avgi et formelt samtykke på vegner av pasienten. Hvis nærmeste pårørende ikke vil gi et slikt et slikt samtykke, har man ikke grunnlag for oppheving av taushetsplikten.

Hva kan helsepersonell gjøre, dersom samtykke ikke oppnås?

Pasienten kan nekte at barnet blir informert om pasientstatus, at man er pasient ved aktuell institusjon, om sykdomsforhold og behandlingsopplegg. Dette vil kunne avgrense muligheten til å bidra til at barnet blir ivaretatt. I slike situasjoner er det viktig å være klar over at man likevel kan gjøre noe uten å handle i strid med taushetsplikten.

Man kan informere andre omsorgspersoner man har kontakt med om at det finnes hjelpetiltak for barn. Slik informasjon kan gis, når man har kontakt med andre pårørende.

Videre kan man formidle til barn man kommer i kontakt med at barn ikke har ansvar for foreldrenes tilstand, og at det kan være lurt å snakke om det man tenker på med noen voksne man stoler på.

Man kan snakke med barnet om det barnet allerede kjenner til. Dersom barnet vet hvor forelderen mottar helsehjelp og hva han eller hun får hjelp for, kan det gis informasjon om muligheten for besøk, hva barnet kan forvente av behandlingsinstitusjonen og generell informasjon om tilstanden.

Ofte vil det være spørsmål om informasjon til andre omsorgspersoner fremfor informasjon direkte til barnet. Dersom pasienten ikke samtykker i at andre omsorgspersoner informeres, kan man ikke ta kontakt for å gi informasjon. Dersom en bekymret omsorgsperson tar kontakt for å få informasjon, må man vise til taushetsplikten. Samtidig kan man benyttet anledningen til å informere om de forhold som er nevnt over og som ikke er i strid med taushetsplikten. Man kan for eksempel si noe om hva man tenker er viktig for barn som er i den aktuelle situasjonen. Videre kan man fortelle hvilke instanser i hjelpeapparatet som kan bidra overfor barn i slike vanskelige situasjoner, være seg helsestasjon, helsesøster eller aktuelle frivillige organisasjoner. Man kan formidle at en del tiltak ikke nødvendigvis krever samtykke fra pasienten, her må man vurdere det konkrete tilfelle.

Det vil ikke være i strid med taushetsplikten å informere den andre forelder om forhold rundt det enkelte barn og dets omsorgsituasjon som man har blitt kjent med som helsepersonell, og som den andre forelder bør vite. Dette kan gjelde kjennskap til barnets reaksjoner og hvordan barnet synes å ha det, dersom den andre forelder ikke vet om dette.

Dersom pasienten samtykker i at andre omsorgspersoner informeres, selv om pasienten ikke ønsker å involvere barn, vil det være opp til denne omsorgspersonen om han eller hun informerer barnet i neste omgang, dette kan ikke helsepersonell ha kontroll på.

Dersom man får samtykke til å informere barn, men ikke den andre omsorgspersonen, skal man være varsom med hvordan man informerer barnet. Det er uttalt fra departementets side at barn ikke bør vite mer enn barnets omsorgsperson, for å unngå lojalitetskonflikt.

Dersom man på grunn av manglende samtykke er av den oppfatning at det utvises alvorlig omsorgssvikt, plikter man å sende bekymringsmelding til barnevernet, jf. helsepersonell loven § 33.

Kan den andre forelder som ikke er pasient nekte at barn involveres?

I enkelte tilfeller er det ikke pasienten, men den andre forelderen som ikke ønsker at barn skal informeres om pasientens sykdomsforhold. I et tenkt eksempel er far er psykisk syk, han har foreldreansvar og samvær med barnet. Barnet bor fast hos mor, som ikke ønsker at barnet skal informeres om fars sykdomsforhold. I dette tilfellet kan ikke mor hindre fars ønske om informasjon til barnet om forhold rundt ham selv. Det er han som pasient som styrer hvilken informasjon som blir gitt av ham eller i samarbeid med helsepersonell.

Det er altså den enkelte forelder som styrer informasjon om seg selv til barnet. Når det gjelder videre tiltak for oppfølging, er dette omtalt i punktet nedenfor.

I hvilken grad kan foreldre nekte tiltak overfor barn?

I tilfeller der mor og far ikke bor sammen, vil foreldre kunne være svært uenige i hva som er nødvendige tiltak for ivaretaking av felles barn. Uenighet kan også råde mellom foreldre som bor sammen, men i praksis vil spørsmålet om avgjørelsesmyndighet oftest oppstå der foreldre lever atskilt.

Dersom barnet bor fast hos bare den ene forelder, kan denne forelderen i mange tilfeller alene avgjøre hvilke tiltak som skal settes i verk i dagliglivet til barnet, jf. barneloven § 37. Dette gjelder tiltak på skolen/i barnehagen, tiltak i regi av det kommunale hjelpeapparatet eller tiltak i regi av frivillige organisasjoner

Dersom barnet bor fast hos begge foreldre, vil den ene forelder i prinsippet kunne hindre oppfølging av tiltak den andre ønsker. Samtidig skal barn få uttale seg i forhold som gjelder dem selv, jf. barneloven § 31.

Dersom det er aktuelt å henvise barnet til spesialisthelsetjenesten, for eksempel barne- og ungdomspsykiatrien, er utgangspunktet at begge foreldre med foreldreansvar må samtykke. En lovendring har nå gjort at det kan være tilstrekkelig at en forelder samtykker, dersom kvalifisert helsepersonell vurderer at barnet trenger behandling for at barnet ikke skal ta skade, jf. pasientrettighetsloven § 4-4(2). Bestemmelsen skal medvirke til at foreldre ikke skal hindre helsehjelp til barn, typisk i en konfliktsituasjon mellom foreldre. Regelen om at behandling kan gjennomføres basert på kun den enes samtykke gjelder uavhengig av hvor barnet bor fast.