Uønskede hendelser

Ved Sørlandet sykehus registrerer vi fortløpende uønskede hendelser som oppstår. Dette omfatter alt fra de alvorlige hendelser som innebærer betydelig skade og død, til hendelser uten konsekvenser for pasientene, men som har betydning for å forbedre våre systemer og rutiner.

Lære av uønskede hendelser

Alle uønskede hendelser behandles av ledere på ulike nivåer i organisasjonen. Behandling og oppfølging av sakene innebærer å iverksette tiltak med formål å forhindre gjentakelse. 

Hendelser som har, eller kunne ha ført til pasientskade, blir behandlet i egne kvalitetsråd som er opprettet for hver klinikk.

I tillegg til behandling av den enkelte sak, tas det ut statistikk over uønskede hendelser. Hensikten er å avdekke hvilke type hendelser som hyppigst oppstår, samt få en oversikt over årsaker og konsekvenser.

På grunnlag av et kontinuerlig og systematisk arbeid kan vi forbedre rutiner og praksis slik at risikoen for  pasientskader blir mindre.

Totalt meldte uønskede hendelser vist i graf

2008: 4248, ​2009: 4801, 2010: 4707, 2011: 5447, 2012: 5807, 2013: ​6442, ​2014: 7440, ​2015: ​6649, 2016: 6440

Pasientskade (fare for pasientskade) vist i graf

2008: 388, ​2009: 462, 2010: 462, 2011: 482, 2012: 524, 2013: 434 2014: 798, ​2015: 805, 2016: 938

De vanligste typer hendelser

I grafen nedenfor vises de hyppigst forekommende typer av feil knyttet til pasientbehandlingen.

Det pågår et kontinuerlig arbeid i forsøk på å redusere feil knyttet til legemiddelhåndtering. Dette handler bl.a. om å ha sikre rutiner ved forordning og utdeling av legemidler, og om å sikre at medikamentlister til enhver tid er oppdatert.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet gjennomføres. Dette innebærer at spesifikke tiltakspakker innføres for å forebygge trykksår, fall og ulike typer infeksjoner.

Oversikt over komplikasjoner overvåkes av fagpersoner innen det enkelte fagfelt.

Type hendelser vist i graf

Type hendelser
   2015   2016
Medikament og infusjon:125126
Behandling, Pleie og overvåking:263266
Komplikasjon til korrekt behandling:5634
Dokumentasjon, informasjon og kommunikasjon:4043

Meldeplikt

Alle sykehus har en lovpålagt plikt om å melde fra om alvorlige hendelser. Dette gjelder blant annet hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade eller dødsfall. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.

Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale verdien av helsetilbudet vi gir. Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring. Åpenhet gir pasienter og publikum mulighet til å ha en realistisk forventning til helsetjenesten.

3-3-meldinger rapporteres fortløpende til Kunnskapssenteret som har en nasjonal database over alle 3-3-saker i Norge. De mest alvorlige hendelsene blir også varslet til Statens Helsetilsyn. Alle unaturlige dødsfall blir meldt til politiet.

Fant du det du lette etter?

Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.