Lære av uønskede hendelser
Alle uønskede hendelser behandles av ledere på ulike nivåer i organisasjonen. Behandling og oppfølging av sakene innebærer å iverksette tiltak med formål å forhindre gjentakelse.
Hendelser som har, eller kunne ha ført til pasientskade, blir behandlet i egne kvalitetsråd som er opprettet for hver klinikk.
I tillegg til behandling av den enkelte sak, tas det ut statistikk over uønskede hendelser. Hensikten er å avdekke hvilke type hendelser som hyppigst oppstår, samt få en oversikt over årsaker og konsekvenser.
På grunnlag av et kontinuerlig og systematisk arbeid kan vi forbedre rutiner og praksis slik at risikoen for pasientskader blir mindre.
2008: 4248,
2009: 4801,
2010: 4707,
2011: 5447,
2012: 5807,
2013: 6442, 2014: 7440,
2015: 6649,
2016: 6440
2008: 388,
2009: 462,
2010: 462,
2011: 482,
2012: 524,
2013: 434
2014: 798,
2015: 805,
2016: 938
De vanligste typer hendelser
I grafen nedenfor vises de hyppigst forekommende typer av feil knyttet til pasientbehandlingen.
Det pågår et kontinuerlig arbeid i forsøk på å redusere feil knyttet til legemiddelhåndtering. Dette handler bl.a. om å ha sikre rutiner ved forordning og utdeling av legemidler, og om å sikre at medikamentlister til enhver tid er oppdatert.
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet gjennomføres. Dette innebærer at spesifikke tiltakspakker innføres for å forebygge trykksår, fall og ulike typer infeksjoner.
Oversikt over komplikasjoner overvåkes av fagpersoner innen det enkelte fagfelt.
Type hendelser
| 2015 | 2016 |
|---|
|
Medikament og infusjon: | 125 | 126 |
|
Behandling, Pleie og overvåking: | 263 | 266 |
|
Komplikasjon til korrekt behandling: | 56 | 34 |
|
Dokumentasjon, informasjon og kommunikasjon: | 40 | 43 |
Meldeplikt
Alle sykehus har en lovpålagt plikt om å melde fra om alvorlige hendelser. Dette gjelder blant annet hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade eller dødsfall. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.
Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale verdien av helsetilbudet vi gir. Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring. Åpenhet gir pasienter og publikum mulighet til å ha en realistisk forventning til helsetjenesten.
3-3-meldinger rapporteres fortløpende til Kunnskapssenteret som har en nasjonal database over alle 3-3-saker i Norge. De mest alvorlige hendelsene blir også varslet til Statens Helsetilsyn. Alle unaturlige dødsfall blir meldt til politiet.