Lære av uønskede hendelser

Alle uønskede hendelser behandles av ledere på ulike nivåer i organisasjonen. Behandling og oppfølging av sakene innebærer å iverksette tiltak med formål å forhindre gjentakelse. 

Hendelser som har, eller kunne ha ført til pasientskade, blir behandlet i egne kvalitetsråd som er opprettet for hver klinikk.

I tillegg til behandling av den enkelte sak, tas det ut statistikk over uønskede hendelser. Hensikten er å avdekke hvilke type hendelser som hyppigst oppstår, samt få en oversikt over årsaker og konsekvenser.

På grunnlag av et kontinuerlig og systematisk arbeid kan vi forbedre rutiner og praksis slik at risikoen for  pasientskader blir mindre.

De vanligste typer hendelser

I grafen nedenfor vises de hyppigst forekommende typer av feil knyttet til pasientbehandlingen.

Det pågår et kontinuerlig arbeid i forsøk på å redusere feil knyttet til legemiddelhåndtering. Dette handler bl.a. om å ha sikre rutiner ved forordning og utdeling av legemidler, og om å sikre at medikamentlister til enhver tid er oppdatert.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet gjennomføres. Dette innebærer at spesifikke tiltakspakker innføres for å forebygge trykksår, fall og ulike typer infeksjoner.

Oversikt over komplikasjoner overvåkes av fagpersoner innen det enkelte fagfelt.

Meldeplikt

Alle sykehus har en lovpålagt plikt til å melde fra om de alvorligste hendelsene. Disse meldingene kalles 3-3A-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. Øvrige alvorlige hendelser skal meldes i det interne avvikssystemtet og følges opp for å sikre læring og forbedring.

Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale verdien av helsetilbudet vi gir. Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring. Åpenhet gir pasienter og publikum mulighet til å ha en realistisk forventning til helsetjenesten.

Alle unaturlige dødsfall blir meldt til politiet.