Tilsynsoppfølging etter "Stina-saken"

Fylkesmannen har i kjølvannet av den såkalte Stina-saken gjennomført kontroller av pasientjournaler i Klinikk for psykisk helse.

Kontrollen er gjennomført for å vurdere hvorvidt Sørlandet sykehus HF har klart å følge opp og implementere tiltak som ble satt i verk etter tilsyn i 2018. I konklusjonen heter det blant annet at «Sørlandet sykehus HF (SSHF) har arbeidet grundig med forbedringsarbeid knyttet til funnene fra tilsynsrapporten datert 7.2.2018, og praksis har beveget seg i riktig retning når det gjelder å sikre faglig forsvarlig behandling.»

Den unge jenta som utførte den tragiske knivhandlingen på Sørlandssenteret 26. juli 2017 har i ettertid blitt omtalt som «Stina». Det viste seg raskt at «Stina» ikke hadde fått den oppfølgingen og behandlingen hun trengte, og Fylkesmannen gjennomførte tilsyn av både Kristiansand kommune, Sørlandet sykehus HF, Bufetat Region Sør, Næromsorg Sør og Aleris Ungplan & BOI for å kartlegge rutiner, oppfølging, samhandling mellom etater etc. Det ble avdekket svikt på flere områder. SSHF fulgte opp tilsynsrapporten, og leverte Fylkesmannen en omfattende tilbakemelding som inneholdt 30 punkter for forbedring. For å kunne vurdere hvorvidt disse tiltakene er iverksatt og svarer opp tilsynsrapporten fra 2018, har Fylkesmannen gjennomført kontroll av 17 pasientjournaler og analysert disse.

– Tilsynet er gjennomført på en av de mest krevende pasientgruppene, med omsorgsovertakelse, institusjonsplassering, og hvor omsorgsansvarligbarnevern kan befinne seg et annet sted enn på Agder. Fylkesmannen har fortsatt kritiske bemerkninger, men tilsynet viser at vi har klart å gjennomføre viktige og riktige tiltak, sier direktør Klinikk psykisk helse, Oddvar Sæther.

Han viser til at rapporten påpeker at det i de fleste sakene er gjort en god utredning og diagnostikk. Når det gjelder henvisning, diagnostiske prosedyrer/verktøy for systematisk diagnostikk, konkluderer fylkesmannen med at rutinen synes å være godt implementert.

– Men vi er ikke i mål. Særlig alvorlig er Fylkesmannens påpekning av mangel på voldsrisikokartlegging og –vurdering av pasientene. Vi har nå, etter tilsynet, laget en egen retningslinje når det gjelder voldsrisikokartlegging for barn og unge i psykisk helsevern, og vi har etablert eget voldsrisikovurderingsteam i ABUP, opplyser Sæther.

Klinikkdirektøren har begynt arbeidet med å utforme en tiltakspakke for oppfølging av flere av punktene fra det siste tilsynet.

– Pakkeforløpet for psykisk helse må implementeres enda grundigere i vår klinikk. I pakkeforløpet ligger blant annet systemer og rutiner for informasjon, dialog med barnevernsinstitusjoner, ansvarsforhold, innhold i journaler med mer. Vi vil invitere kommunale barnevern sammen med brukerorganisasjoner til å utarbeide gode samhandlingsrutiner som i enda større grad sikrer barn og unge i barnevern med rett på psykisk helsehjelp den koordinerte oppfølgingen de trenger. Dette vil bidra til å løse flere av punktene tilsynet har kritisert oss for og vil kunne gi riktigere vurderings- og behandlingsgrunnlag, sier Oddvar Sæther.

Sørlandet sykehus vil også oppdatere fylkeslegen om det videre forbedringsarbeidet etter rapporten etter om lag et halvt år.
 
I den siste tilsynsrapporten heter det i konklusjonen at: «Fylkesmannen vurderer at tiltakene SSHF har planlagt, som er under arbeid og/eller er iverksatt er tilstrekkelige til at vi avslutter tilsynet knyttet til denne konkrete pasientsaken, men vil gjennomføre et nytt tilsyn ved ABUP i 2020 på de områdene der vi ser det fortsatt er risiko for svikt.»