MS-pasienter som ikke tilfredsstiller kriteriene for stamcelletransplantasjon

Saken er reist fra overlege Randi Eikeland ved nevrologisk avdeling. Den er diskutert i to møter i klinisk etikk-komite. Her er deres konklusjon.

 

Noen pasienter med MS som ikke tilfredsstiller kriteriene for stamcelletransplantasjon i Norge velger slik behandling ved kommersielle sentre i utlandet. Dette krever ekstra ressurser ved sykehusene i Norge. Det kan være ekstra konsultasjoner for å gi tilstrekkelig informasjon om denne behandlingen, spesielle forundersøkelser og forberedelser. Det kan også oppstå behov for ekstra sykehusbehandling dersom det oppstår komplikasjoner til behandlingen i utlandet, spesielt vanskelige infeksjoner, eventuelt med multiresistente mikrober. Her kan det oppstå reelle konflikter mellom ulike pasienters behov, særlig med tanke på isolater. Det er for få isolater i Norge. Hvordan skal en forholde seg til ekstra ressursbruk til pasienter som selv velger en behandling som ikke er godkjent i Norge?

Et annet spørsmål er hvordan norske nevrologer skal forholde seg til uenighet om denne behandlingens muligheter. Det er bred enighet om at stamcellebehandling er lovende og at det har sin plass i behandling av aggressiv MS der konvensjonell behandling har dårlig effekt. Det norske Kunnskapssenteret har i sin undersøkelse konkludert med at kunnskapsgrunnlaget er for tynt til å innføre stamcellebehandling som rutinebehandling. De har anbefalt at pasienter med sykdom som ikke kontrolleres på andre måter, hos pasienter som er under 45 år og har en aktiv, ikke-progressiv sykdom skal kunne tilbys dette i Norge. Haukeland sykehus baserer seg på dette. Det foreligger ikke kontrollerte studier som med sikkerhet viser at behandlingen er gunstig, og hvilke pasientgrupper som eventuelt profiterer mest på den. Det er studier på gang. Det hevdes at det ikke knytter seg kommersielle muligheter til forskning på stamcelletransplantasjon og at slike studier derfor må finansieres av det offentlige. Motsatt har modifiserende medikamentell behandling («bremsebehandling») kommersielle muligheter og er interessante for farmasøytisk industri. Det kan være en grunn til at det fortsatt ikke fins god vitenskapelig evidens for effekten av stamcellebehandling hos ulike grupper MS-pasienter. En må gå ut fra at behandlingstilbud fra kommersielle sentra i for eksempel Moskva, Firenze eller Mexico har en betydelig økonomisk drivkraft bak seg. Det offentlige helsevesen i disse landene tilbyr ikke denne behandlingen bredt ut. Minst 100 pasienter i Norge har til nå på egen hånd reist til andre land hvor det er sentere som tilbyr slik behandling. Moderne stamcellebehandling må anses som trygt. Det angis under 1 % dødelighet. Men det er noen spørsmål vi ikke vet svar på. Gir cellegiften som inngår i stamcellebehandling økt fare for kreft senere? Blir fertiliteten dårligere? De fleste fagmiljø og helsemyndigheter anser stamcellebehandling som eksperimentell, men lovende.

Det fins ikke offisielle retningslinjer for behandling av MS i Norge. Den vanlige strategien er å begynne med de letteste midlene med minst bivirkninger og så eventuelt bruke mer potente midler hvis de første ikke virker. De mer potente har flere bivirkninger. Tilslutt kommer stamcellebehandling som i Norge er et tilbud til en liten gruppe unge pasienter. Strategien i denne trinnvise behandlingstilnærmingen er heller ikke veldig godt vitenskapelig underbygd. I andre fag, som i revmatologien, er slik behandlingstilnærming for en stor del forlatt. Der er den potente immunmodullerende behandling som evner å gripe inn i kjernen av sykdomsprosessen blitt førstelinjebehandling. Stamcelleentusiastene tenker tilsvarende om MS-behandling. Har norske nevrologer en plikt til å være lojale mot de strenge inklusjonskriteriene Haukeland har valgt å praktisere? Er det rom for nevrologer med mer positiv innstilling til stamcellebehandling?

Den offentlige debatt

Den offentlige debatten er polarisert. Dette kommer tydelig fram i et opptak fra et møte arrangert av Bioteknologirådet hvor professor Lars Bø, lederen for MS-senteret i Bergen, møter stamcelletransplanterte MS-pasienter til debatt. De snakker forbi hverandre. De stamcelletransplanterte oppfatter det slik at den behandling de har gjennomgått beviselig er den beste, og de er selv bevisene. De er friske og i arbeid og bidrar til samfunnet framfor å trenge behandling og understøttelse. Når Lars Bø fastholder at det ikke foreligger studier som viser behandlingens effekt blir han ikke trodd på at han ønsker det beste for MS-pasientene. Han blir mistenkt for å ville spare penger for staten. Et tilsvarende debattklima kan man finne på sosiale medier. Aktivister for stamcellebehandling beskylder det norske nevrologiske fagmiljøet for å være hinderet for norske MS-pasienter tilgang til stamcellebehandling.  Det er altså et betydelig kommunikasjonsproblem i den offentlige samtale om dette temaet. At det å kreve vitenskapelig grunnlag for en behandling også sikret pasienter mot å bli utsatt for behandling som skader mer enn den gavner er et moment som ikke kommer fram. De som krever sikker kunnskap blir oppfattet som mer kyniske enn de som snakker ut fra personlig opplevd sykdom når debatten er i det offentlige rom. Og ikke sjelden tar politikere parti for de med personlige historier.

Hvem er berørte parter?

I de fleste etiske drøftinger vil pasienten være førsteberørte. Slik vil det også være her når legen møter pasienten på nevrologisk poliklinikk. Det er grunnleggende at pasienten må få så mye informasjon at de kan ta de valg som er best for dem selv. Det gjelder også de som velger kommersiell stamcellebehandling. Men i spørsmålet om hvor mye ekstraressurser disse pasienten skal få blir andre pasienter berørte. Det kan være situasjoner der andre pasienter må anses som førsteberørte. Pasienter som velger stamcellebehandling kan legge beslag på mye ressurser i informasjon, forundersøkelser og oppfølging. I en sprengt poliklinikk hvor legene må jobbe kveldstid for å unngå fristbrudd kan det være konkurranse mellom ulike pasientgrupper om legenes tid og kapasiteten på MR-maskinen. Må de pasientene som velger seg ut av det norske behandlingstilbudet finne seg i at deres valg ikke kan kreve ekstra ressurser?

En annen situasjon er det dersom det oppstår komplikasjoner i ettertid som krever sykehusbehandling. Det har alltid vært pasienter som kommer tilbake med dels svære komplikasjoner til behandling i utlandet, ofte behandling som norske leger har frarådd. De skal ha helsehjelp etter behov. Norsk helsevesen skiller ikke mellom behov som har oppstått av seg selv eller som følge av egne uheldige valg. Men et av de utenlandske stamcelletransplantasjonssentre i utlandet har krevd rutinemessig dyr etterbehandling i Norge, en type behandling norske myndigheter ikke har godkjent. Dét ligger utenfor det pasientene har krav på i det norske helsevesen.

Den offentlige debatt viser at allmenheten også er berørt. Det er stadig flere områder der norske helsemyndigheter sier nei til behandling som tilbys i utlandet eller av norske private aktører. Hvis det utvikler seg en generell forståelse av at man ikke får den beste behandling i det offentlige norske system, men at helsevesenet tvert om er mest opptatt av å spare penger, trues oppslutningen om velferdsstaten. Det åpner for et todelt helsevesen der de pengesterke får annen behandling enn de med mindre ressurser. Forsikringsselskapene er en pådriver for en slik utvikling. Derfor må helsemyndigheter og ledende fagfolk kommunisere sine valg og prioriteringer til allmenheten slik at de blir akseptert. Det kan bli avgjørende for å beholde et helsevesen innenfor en velferdsstat slik vi kjenner den.

I innsendingen fra Randi Eikeland kommer det også fram at det nevrologiske kollegium er berørt. Det snakkes om snille og slemme nevrologer. Enighet i et sykehuskollegium deles kanskje ikke av alle privatpraktiserende nevrologer. En lege som har MS og er stamcellebehandlet er aktiv i fagdebatt og offentlighet og er krass i sin anklage mot norske helsemyndigheter fordi ikke behandlingen tilbys bredt ut til norske MS-pasienter.

En tilsvarende sak.

KEK har nylig diskutert immunologisk behandling av lungekreft. Dette er en behandling som er godkjent av amerikanske og EUs helsemyndigheter, men som det norske Beslutningsforum den gang fant for lite effektivt i forhold til prisen. Det er antagelig en undergruppe pasienter hvor behandlingen kan vise seg mer virksom enn det Beslutningsforum la til grunn for hele pasientgruppen. Privatselskapet Aleris tilbyr behandlingen, men til en pris svært mange ikke kan betale. KEK mente at lungelegene må informere om denne behandlingsmuligheten, men at det må skje på en nennsom måte. Komiteen skrev følgende om legers lojalitet mot offisielle norske beslutninger:

« Det norske Beslutningsforums avgjørelser vil være kontroversielle. Mange norske leger som arbeider i dette feltet vil mene at vi i Norge bør tilby pasientene den type behandling som diskuteres her, gjerne i ulike forskningsprotokoller som gir økt kunnskap om hva som er å oppnå.  Men møtet med pasientene er ikke et forum der legene skal tilkjennegi sin uenighet med norske helsemyndigheter. Det vil øke belastningen for pasienter som ikke kan betale slik behandling. Legerollen krever en viss lojalitet med det norske helsevesen og norske prioriteringer. Legen har andre arenaer for helsepolitisk kamp enn pasientmøtet.»

Forskjellen fra den aktuelle sak med MS-pasientene er at lungekreftpasientene har en dødelig sykdom og at median overlevelsesgevinst dreier seg om få måneder. Om det er noen som har langtidseffekt er det et lite mindretall. Stamcelletransplantasjon, derimot, hevdes å kunne kurere MS, eller å endre forløpet betydelig. Hvis det er riktig slipper disse pasientene en utvikling mot stadig økende invaliditet og avhengighet. Ingen kan si sikkert hvem som står foran et mildt forløp eller rask progresjon. De er unge og har et langt livsløp foran seg. Hvis behandlingen virker sparer samfunnet store summer.

Klinisk etikk-komite sin vurdering

Etter KEK sin oppfatning ligger det ikke store etiske dilemmaer i denne saken. Vanskene nevrologene opplever er for en stor del skapt av et mistroisk debattklima i saken.  Har man fortsatt pasientenes tillitt når toneangivende mennesker i MS-miljøet beskylder nevrologene for å stå i veien for MS-pasientenes interesser?

Behandlingskontrakten mellom lege og pasient kan trues når pasienten gjør valg utenom det legen anbefaler. Kreftspesialistene har mye erfaring med dette. De vet at de fleste av deres pasienter supplerer kreftbehandlingen med ulike typer alternativ medisin. Tidligere følte pasientene de måtte holde dette skjult for legen. I dag bestreber onkologene seg på åpenhet om spørsmålet, gir eventuelt råd og viser aksept for pasientenes ulike valg. Ikke minst gir denne aksepten onkologene muligheter for å beskytte pasientene mot meget kostbar hensiktsløs og spekulativ alternativ medisin.

På samme måten må nevrologene beholde behandlingskontrakten med sine pasienter som velger stamcelletransplantasjon i utlandet ved å vise respekt og aksept for deres valg og bistå dem på veien. Ved å gi pasientene korrekt informasjon om hva vi vet og hva vi ikke vet om stamcellebehandling burde det ikke være grunnlag for stort sprik i de anbefalinger norske nevrologer gir sine pasienter. I pasientmøtet bør leger være tilbakeholdne med å tro og mene for mye der det enda ikke er sikker kunnskap. Mot denne bakgrunn av utilstrekkelig kunnskap vil ulike pasienter velge ulikt. Det bør ikke være noen trussel mot lege-pasientforholdet.

Nevrologene må balansere den ekstra ressursbruken pasienter som velger kommersiell stamcellebehandling i utlandet påfører norsk helsevesen i forhold til andre pasienter i egen praksis og i helsevesenet forøvrig. Nevrologer og hematologer kan fortelle at disse pasientene tidvis kan kreve mye ressurser. Det er likevel neppe så mye at det trenger å gå på bekostning av andre pasienter. Hvis så skulle skje er det etisk legitimt å begrense ressurstildelingen til ulike pasientgrupper for å praktisere en rettferdig fordeling av begrensede goder. Pasienter som velger alternativ behandling i utlandet må bære større ansvar for informasjon og gjennomføring selv.

Kravet til vitenskapelig dokumentasjon må være det grunnleggende for all medisinsk behandling. Uten det risikerer vi å påføre pasienter skade uten nytte. Det er ikke få eksempler på behandlinger som i ettertid har vist seg å være til skade. Og uten vitenskapelig dokumentasjon er det umulig å praktisere rettferdighet mellom ulike pasientgrupper i tildeling av ressurser. Det er all grunn til å tro at det i helsevesenet i dag er en feilfordeling som skyldes at noen er mer taleføre enn andre. Prioriteringer i helsevesenet må bygge på prinsipper det er almen enighet om og beregninger av kostnader og effekter som er rimelig sikre. Kun vitenskap kan framskaffe slik sikker kunnskap. Der det ikke er vitenskapelig evidens er det åpent for tro, håp og synsing og uenigheten er stor. Det kan oppstå mistro til hverandres motiver. Det er god legeetikk å holde fast ved kravet til vitenskapelig belegg for den behandling vi tilbyr våre pasienter.