We recommend that you upgrade to the latest version of your browser.
logo Sørlandet sykehus

Rehabilitering ved alvorlig perifer nervesykdom

Rehabiliteringsopphold for personer med alvorlig perifer nervesykdom, som Guillain-Barré syndrom, akutte polynevropatier, polyradikulitt eller Critical Illness Disease.

For personer med alvorlig perifer nervesykdom med store nevrologiske utfall, som har behov for kompleks rehabilitering fra tverrfaglig team.

Det overordnede målet er at man skal oppnå høyest mulig funksjonsnivå og selvstendighet ut ifra sykdommens omfang og individuelle ressurser.

Oppholdet innebærer en tverrfaglig kartlegging og vurdering av den enkeltes ressurser og utfordringer. Mobilisering igangsettes så snart som mulig for å fremme funksjon og forebygge komplikasjoner og senskader. Rehabiliteringsteamet jobber også med å etablere samarbeid og overføre kunnskap til oppfølgende instanser lokalt, slik at rehabiliteringen kan fortsette videre på pasientens hjemsted.

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering reguleres av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. I forskriften defineres habilitering og rehabilitering på følgende måte:

«Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål. Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet.»

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §3

Henvisning og vurdering

Sykehus, fastlege eller spesialist kan henvise deg til rehabilitering. Henvisningen skal inneholde beskrivelser av områdene i sjekklisten under.

  1. Pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer, eventuelt navn på foresatte.
  2. Henvisers navn, adresse og telefonnummer.
  3. Pasientens diagnose og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt).
  4. Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer).
  5. Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges.
  6. Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus.
  7. Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk.
  8. Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (for eksempel MRSA, ESBL, VRE).
  9. Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen?
    Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.
  10. Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
    - Hvilken effekt hadde tiltakene?
    - Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?
  11. Har pasienten en individuell plan?
  12. Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall vedlegges epikrisen.
  13. Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
    - Dersom ja, hvilke tilbud?
  14. Hva har lokale oppfølgingstiltak bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?
  15. Hva har tilkommet av nye funksjonstap etter eventuelt rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten og/eller lokale oppfølgingstiltak?

Epikrise fra siste opphold vedlegges. 

 

Utredning

Rehabiliteringen starter som oftest rett etter overføring fra akuttavdeling. Hvilken utredning vi gjør på avdelingen, avhenger av opplysninger som følger med fra sykehus, fastlege og eventuelt andre innstanser.

Følgende undersøkelser kan være aktuelle

  • medisinsk og nevrologisk undesøkelse
  • risikoscreeing (fall, trykksår, ernæring, smitte, alkoholbruk)
  • kartlegging av muskelfunksjoner, aktiviteter i dagliglivet og behov for hjelpemidler
  • laboratorieprøver blod og urin
  • henvisning til andre aktuelle spesialister som for eksempel nevrolog

I løpet av oppholdet gjøres det jevnlige tester og undersøkelser for å følge utviklingen i rehabiliteringsprosessen.

Vi ønsker at du tar med deg

  • individuell plan eller individuell opplæringsplan dersom du har dette
  • oppdatert medisinliste (legemiddelliste). Denne kan du få hos fastlegen din.
  • ortopediske hjelpemidler dersom du har det
  • treningstøy og eventuelt badetøy dersom sykehuset benytter basseng

Vi trenger informasjon om

  • du har behov for spesialkost
  • du har behov for tolk
  • du har behov for spesielle hjelpemidler, som for eksempel spesialmadrass eller dusjstol

Tenk gjennom målene du har for oppholdet

Dine mål for oppholdet er viktig og har fokus for din rehabilitering. Når du møter fagpersonene så har de lest henvisningen din og de har da noen opplysninger om hva som er viktig for deg, og eventuelt hvilke mål du har. Dette danner grunnlaget om hva som kan være relevante temaer og mål for oppholdet ditt.

 

Du utarbeider dine mål i samarbeid med ditt tverrfaglige team i første fase av rehabiliteringen. Det kan også være aktuelt å involvere dine pårørende i arbeidet.
Hvis det er vanskelig å formulere mål vil vi hjelpe deg med å konkretisere dem mer for deg. Som en hjelp i å skape presise målsetninger benytter vi ofte akronymet SMART som en huskehjelp til å passe på at målet blir så presist som mulig.

S – spesifikt
M – målbart
A – akseptert eller aktivitetsrettet
R – realistisk og
T – tidsavgrenset

En viktig motivasjonsfaktor for måloppnåelse er at du selv har tro på at det er mulig å nå målet og at du er motivet for å oppnå målene. Det tverrfaglige teamet ditt vil så langt som mulig bistå i å engasjere deg og legge til rette for at måloppnåelse skal bli mulig.

Viktige ting å ta hensyn til i formuleringen av mål kan være:

  • Personlige faktorer som personlighet, interesser, mestringsevne, alder, skole-/yrkessituasjon osv.
  • Symptombildet som tar hensyn til utfall, symptomer og endringer etter aktuelle skade/sykdom.
  • Tidsaspektet for eksempel hvor du befinner seg i rehabiliteringsforløpet. Tidlig i forløpet kan endringer skje raskt og det kan være nødvendig å endre målene hyppigere.

Det vil bli avholdt jevnlige målmøter mellom deg, dine pårørende og det tverrfaglige teamet ditt når det er aktuelt i løpet av oppholdet.

Behandling

Varigheit

Tentativ dato for utskriving blir bestemt tidleg i opphaldet. Varigheit av rehabiliteringa blir tilpassa behovet til den enkelte. Det kan vere behov for å justere utskrivingsdato i løpet av opphaldet. Pasientar som blir innlagde til primærrehabilitering etter skade eller sjukdom, har lengre opphald enn pasientar som blir innlagde til vurderings- og oppfølgingsopphald.

Etter innlegging vil du

  • få samtale med og undersøking av sjukepleiar og lege
  • bli skrive inn i journalsystemet
  • få informasjon om det tverrfaglege teamet
  • få gjennomgang av praktiske rutinar i avdelinga som måltid, brannrutinar og anna
  • og dine pårørande få tilpassa informasjon og omvisning i avdelinga og andre areal på sjukehuset

 

For å kunne gi eit rehabiliteringstilbod som er individualisert og retta mot behova og måla dine, blir det gjennomført det ei kartlegging. Det inneber samtalar, testar og observasjonar.

Kartlegginga og rehabiliteringa rettar seg mot desse områda:

  • bevisstheitsnivå
  • smerte
  • språk og kommunikasjon
  • medisinske forhold
  • motorisk funksjon
  • kognitiv funksjon
  • ernæring
  • sosiale og miljømessige faktorar
  • arbeid, utdanning og deltaking

Rehabiliteringsprosessen er basert på mål du set for deg sjølv saman med det tverrfaglege rehabiliteringsteamet. Eit tverrfagleg team leidd av behandlingsansvarleg lege samarbeider med deg og dine pårørande i rehabiliteringsprosessen. Ein teamkoordinator koordinerer rehabiliteringa, og sikrar samhandling internt i sjukehuset og med eventuelle eksterne samarbeidspartnarar. Har du behov for, og ønsker sjølv, ein individuell plan (IP) og/eller koordinator, etablerer vi kontakt med koordinerande eining og koordinator i heimkommunen din.

Har du behov for oppfølging frå kommunale helsetenester opprettar vi tidleg kontakt med heimkommunen din og eventuelt inviterer til dialogmøte for å sikre deg ei god overføring til heimen. Du får ein individuelt tilpassa timeplan med terapitimar og aktivitetar/avtaler kvar veke. Saman med deg definerer vi rehabiliteringsmål, som blir dokumentert i ein målplan. Det blir arrangert målmøte for å sikre framgang i rehabiliteringsprosessen. Pårørande kan delta på møte dersom du ønsker det.

Rehabiliteringa baserer seg på kunnskapsbasert praksis. Det vil seie at rehabiliteringa tar utgangspunkt i oppdatert forsking, erfaring hos rehabiliteringsteamet og dine eigne og andre pasientars erfaringar.

Sentrale mål for rehabiliteringa er at du

  • tileignar deg kunnskap om skaden og følgeverknader av denne, førebygging av komplikasjonar og moglege seinskadar
  • oppnår størst mogleg grad av sjølvstende i daglege aktivitetar
  • varetar ernæringsbehov, huda, blære og tarmfunksjon
  • får rettleiing/rådgiving om behandling og trening, på kort og lang sikt
  • meistrar den nye livssituasjonen din

 

Heilskapleg rehabilitering føreset ei tverrfagleg tilnærming der ei rekke ulike fagpersonar bidrar til å klargjere og betre livssituasjonen din.

Eit tverrfagleg team kan bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, sjukepleiar, helsefagarbeidar, psykolog, teamkoordinator og logoped/pedagog.

Heilskapleg rehabilitering er opptatt av den totale livssituasjonen din, og korleis fysiske og kognitive følger av sjukdom eller skade påverkar livskvaliteten din og rollene du har i livet.

Eigeninnsatsen din i rehabiliteringa er svært viktig. Under opphaldet trenar du på alle daglege gjeremål. Du trenar på å vinne tilbake funksjonar i aktivitetane til dagleglivet. Treninga begynner med ein gong, og går frå du føre seg vaknar om morgonen til du legg deg om kvelden. Timeplanen speglar målplanen din, og synleggjer betydninga av balanse mellom aktivitet og kvile.

I starten vil vi saman finne ut kva du bør prioritere. Dine eigne mål og resultata frå kartlegginga vil vere førande for vidare tiltak og rehabilitering under opphaldet.

Rehabiliteringa går føre seg individuelt og i grupper. Dagane blir individuelt tilpassa kapasiteten din og behova dine.

Førebuing til heimreise

Det tverrfaglege teamet samarbeider med oppfølgande instans i heimkommunen din. Når det er medisinsk forsvarleg, blir du oppfordra til å reise heim på permisjon, slik at du kan prøve ut rehabiliteringstiltaka i heimemiljøet ditt. Den vidare rehabiliteringsprosessen blir tilpassa ut frå erfaringane du gjer deg heime.

I løpet av opphaldet blir utskriving førebudd og oppfølging. Dette inneber blant anna:

  • Møte med pårørande.
  • Samarbeidsmøte med oppfølgande instans ved behov. Vi nyttar også tele- og videokommunikasjon.
  • Eventuelle tilpassingar i heimen i samarbeid med heimkommune.
  • Vidare rehabilitering i annan institusjon eller kommunal oppfølging blir avklart.
  • Utskrivingsmøte med lege og andre sentrale personar i det tverrfaglege teamet.

 

Under opphaldet og før du reiser heim kan det bli forandringar med omsyn til kva medisinar du skal bruke. Før utreise vil du få ei oppdatert legemiddelliste og informasjon frå legen ved avdelinga om kva medisinar du skal bruke. Eventuelle reseptar blir sende elektronisk til apotek.

Tenesta «Mine resepter» på Helsenorge gir deg som har fått e-reseptar oversikt over

  • dei aktive reseptane dine
  • legemiddel du har fått utlevert på apotek
  • talet på utleveringar som er gjorde

Før heimreise bør du har oversikt over

  • om dei nye medisinane dine påverkar evna til å køyre bil eller arbeid med farleg utstyr
  • kven du skal kontakte dersom du har spørsmål om behandlinga
  • om du skal ha noka oppfølging av helsetenesta etter utskrivinga

Oppfølging

Etter utskrivelse blir du fulgt opp av fastlegen din og eventuelt annet helsepersonell i kommunen. Epikrise sendes fastlege og tverrfaglig rapport sendes med ditt samtykke til aktuelle oppfølgende instanser.

Ved behov vil vi komme med anbefaling om videre utredninger/henvisninger og videre behandlings- eller rehabiliteringstiltak.

I noen tilfeller kan det også være aktuelt med behandling og/eller oppfølging av tiltak via poliklinikken eller andre rehabiliteringsopphold ved sykehuset.

Rehabilitering i kommuner og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

 

Det er ulike rehabiliteringstilbud og tjenester i kommunene. Koordinerende enhet eller tjenestekontoret i din kommune kan gi deg informasjon om dette. Vi kan hjelpe deg i å komme i kontakt med aktuelle lokale tjenester.

På Helsenorge kan du finne generell informasjon om kommunale hjelpetilbud

Det finnes også rehabiliteringstilbud ved private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med de regionale helseforetakene. Du kan finne mer informasjon om det på nettsidene til de regionale koordinerende enhetene i landet eller ringe den nasjonale ReHabiliteringstelefonen 800 300 61.

Du kan også søke på rehabiliteringstilbud på tjenesten Velg behandlingssted på Helsenorge

Kontakt

  • Kontakt Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFR)

    Bispegra 40

    Bispegra 40

    Bispegra 40, 4632 Kristiansand

    Finn frem

    Transport

    ​Du kan komme til våre lokasjoner med offentlig transport. Gå inn på Agder kollektivtransport for å finne din rute: akt.no

    ​Du kan ha rett til å få dekket nødvendige utgifter når du skal reise til og fra behandlingsstedet. Du skal i utgangspunktet bruke kollektivtransport, og du må betale en egenandel. For å få tilbake penger du har lagt ut for reisen, må du fylle ut et reiseregningsskjema og sende det til Pasientreiser.

    Praktisk informasjon

    Passer ikke timen? Nå kan du som får innkallingsbrevet digitalt på helsenorge.no, sende direkte beskjed til avdelingen du skal til dersom du trenger et nytt tidspunkt for timen. Du må være registrert bruker på helsenorge for å få tilgang til tjenesten.
    Du kan også kontakte avdelingen hvor du har fått time eller ringe sentralbordet på telefon: 38 07 30 00
    ​

    Barn og unge påvirkes når noen i familien er syke og trenger å forstå hva som skjer. Det kan være at du selv er pasient, pårørende eller at du er forelder til syke barn med søsken. Vi på sykehuset skal bidra til at barn og unge i din familie blir godt ivaretatt.

    Barn som pårørende


    ​​Besøkstidene kan variere ved de ulike avdelingene og stedene. Sjekk gjerne avdelingen du har fått time hos for nærmere informasjon.

    Se oversikt over sykehusets avdelinger

    Generelle besøkstider:

    Arendal:
    17.00-19.00 på hverdager
    14.00-16.00 og 18.00-19.00 i helg og helligdager

    Flekkefjord:
    14.00-15.00 og 18.00-19.00
    Fødeavdelingen: 17.00-19.00 (siesta/ikke besøk: 14.00-16.00)

    Kristiansand:
    17.00-19.00 på hverdager
    14.00-16.00 og 18.00-19.00 i helg og helligdager 

    Barselavdelingen: 16.00–18.00 hver dag for den nyfødtes friske søsken.

    Mange pasienter og pårørende ønsker å ta bilde/video eller blogge fra tiden på sykehuset. Det er det selvsagt anledning til, så lenge du tar hensyn til andre pasienters og ansattes personvern.

    Her er et par gode råd for bruk av sosiale medier til deg som er pasient eller pårørende:

    • Ta hensyn til andre. Du må ha samtykke dersom du vil ta bilder eller video av pasienter eller ansatte. Alle pasienter har krav på privatlivets fred når de er på sykehus.
    • Det er foreldre/foresatte som avgjør om du kan ta bilder av barn eller publisere bilder av barna deres på nett. Foreldre skal ta hensyn til hva som er best for barnet. Når barnet er fylt 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener. Når barnet er fylt 15 år, avgjør det selv om det er greit å bli tatt bilde av og om det eventuelt skal publiseres.
    • Husk at ansatte også skal gi sin tillatelse dersom du vil publisere bilder du har tatt av dem.
    • Du bør fjerne innhold du har publisert dersom den det gjelder ber deg om det. Har andre lagt ut bilder av deg på internett uten tillatelse kan du be vedkommende slette det. Hvis du ikke blir hørt kan du ta kontakt med: www.slettmeg.no.

    Lydopptak
    Det er ikke ulovlig å gjøre opptak av samtaler du selv tar del i til privat bruk. Publisering og deling krever derimot samtykke fra den man har samtale med. Hemmelige opptak av samtaler du selv ikke deltar i er ulovlig.

    ​Har du arbeidet i helsevesenet eller mottatt helsehjelp utenfor Norden i løpet av det siste året?

    Det kan for eksempel være innleggelse på sykehus, omfattende poliklinisk behandling eller besøk hos tannlege. Da må fastlegen din teste deg for bakterier som er motstandsdyktige mot antibiotika (for eksempel MRSA).

    Be fastlegen sende deg prøvesvaret før timen hos oss og ta det med når du kommer på sykehuset.

    Vi oppfordrer alle til å bruke mobilvett og til å ta hensyn til sine medpasienter. Det er viktig å sette telefonen på stille om natten, og på lydløs eller vibrering om dagen. Av hensyn til de andre pasientene er det lurt å gå ut av rommet dersom du må ta en lengre samtale.

    Røyking kan føre til ubehag for andre. Takk for at du viser hensyn og bidrar til at Sørlandet sykehus er et røykfritt sykehusmiljø.

    ​Trenger du noen å snakke med? Våre sykehusprester har lang erfaring i å møte mennesker i ulike livssituasjoner. De møter deg på dine premisser uavhengig av tro, livssyn og livsholdning. Sykehusprestene er tilgjengelig hele døgnet, hele uken, for pasienter, pårørende og ansatte.

    Ønsker du å komme i kontakt? Da kan du be sykehuspersonalet om hjelp, eller ringe sentralbordet på telefon: 38 07 30 00.

    Sykehusprestene formidler også kontakt til andre tros- og livssynssamfunn.

    ​Hvis du trenger tolk, må du gi beskjed til sykehuset om dette i god tid før timen. Ugifter til tolken dekkes av helsetjenesten. Helsenorge.no

    Patients not fluent in Norwegian are entitled to an interpreter. Helsenorge.no/interpreter

    Alle besøkende kan bruke gratis trådløst internett på sykehuset.

    Se etter HSO-Gjest på ditt nettverk og følg anvisningen for pålogging.

    Finner du ikke nettverket, befinner du deg i et område som ennå ikke er utbygd.

  • Kontakt Spesialisert rehabilitering

    Bispegra 40

    Bispegra 40

    Bispegra 40, 4632 Kristiansand

    Finn frem

    Transport

    ​Du kan komme til våre lokasjoner med offentlig transport. Gå inn på Agder kollektivtransport for å finne din rute: akt.no

    ​Du kan ha rett til å få dekket nødvendige utgifter når du skal reise til og fra behandlingsstedet. Du skal i utgangspunktet bruke kollektivtransport, og du må betale en egenandel. For å få tilbake penger du har lagt ut for reisen, må du fylle ut et reiseregningsskjema og sende det til Pasientreiser.

    Praktisk informasjon

    Passer ikke timen? Nå kan du som får innkallingsbrevet digitalt på helsenorge.no, sende direkte beskjed til avdelingen du skal til dersom du trenger et nytt tidspunkt for timen. Du må være registrert bruker på helsenorge for å få tilgang til tjenesten.
    Du kan også kontakte avdelingen hvor du har fått time eller ringe sentralbordet på telefon: 38 07 30 00
    ​

    Barn og unge påvirkes når noen i familien er syke og trenger å forstå hva som skjer. Det kan være at du selv er pasient, pårørende eller at du er forelder til syke barn med søsken. Vi på sykehuset skal bidra til at barn og unge i din familie blir godt ivaretatt.

    Barn som pårørende

    Mange ønsker å gi en blomsterhilsen når de besøker en pasient på sykehuset, men på grunn av allergier og infeksjonsfare er flere av våre avdelinger blomsterfrie. Vi setter pris på om du som ønsker å ha med en oppmerksomhet til pasienten velger noe annet enn blomster.

    Endel pasienter reagerer også allergisk på parfyme eller kremer med parfyme. Vi ber om at det tas hensyn til dette.

    Mange pasienter og pårørende ønsker å ta bilde/video eller blogge fra tiden på sykehuset. Det er det selvsagt anledning til, så lenge du tar hensyn til andre pasienters og ansattes personvern.

    Her er et par gode råd for bruk av sosiale medier til deg som er pasient eller pårørende:

    • Ta hensyn til andre. Du må ha samtykke dersom du vil ta bilder eller video av pasienter eller ansatte. Alle pasienter har krav på privatlivets fred når de er på sykehus.
    • Det er foreldre/foresatte som avgjør om du kan ta bilder av barn eller publisere bilder av barna deres på nett. Foreldre skal ta hensyn til hva som er best for barnet. Når barnet er fylt 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener. Når barnet er fylt 15 år, avgjør det selv om det er greit å bli tatt bilde av og om det eventuelt skal publiseres.
    • Husk at ansatte også skal gi sin tillatelse dersom du vil publisere bilder du har tatt av dem.
    • Du bør fjerne innhold du har publisert dersom den det gjelder ber deg om det. Har andre lagt ut bilder av deg på internett uten tillatelse kan du be vedkommende slette det. Hvis du ikke blir hørt kan du ta kontakt med: www.slettmeg.no.

    Lydopptak
    Det er ikke ulovlig å gjøre opptak av samtaler du selv tar del i til privat bruk. Publisering og deling krever derimot samtykke fra den man har samtale med. Hemmelige opptak av samtaler du selv ikke deltar i er ulovlig.

    ​Har du arbeidet i helsevesenet eller mottatt helsehjelp utenfor Norden i løpet av det siste året?

    Det kan for eksempel være innleggelse på sykehus, omfattende poliklinisk behandling eller besøk hos tannlege. Da må fastlegen din teste deg for bakterier som er motstandsdyktige mot antibiotika (for eksempel MRSA).

    Be fastlegen sende deg prøvesvaret før timen hos oss og ta det med når du kommer på sykehuset.

    Vi oppfordrer alle til å bruke mobilvett og til å ta hensyn til sine medpasienter. Det er viktig å sette telefonen på stille om natten, og på lydløs eller vibrering om dagen. Av hensyn til de andre pasientene er det lurt å gå ut av rommet dersom du må ta en lengre samtale.

    Røyking kan føre til ubehag for andre. Takk for at du viser hensyn og bidrar til at Sørlandet sykehus er et røykfritt sykehusmiljø.

    ​Hvis du trenger tolk, må du gi beskjed til sykehuset om dette i god tid før timen. Ugifter til tolken dekkes av helsetjenesten. Helsenorge.no

    Patients not fluent in Norwegian are entitled to an interpreter. Helsenorge.no/interpreter

    Alle besøkende kan bruke gratis trådløst internett på sykehuset.

    Se etter HSO-Gjest på ditt nettverk og følg anvisningen for pålogging.

    Finner du ikke nettverket, befinner du deg i et område som ennå ikke er utbygd.